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申请人 姓名 |
性别 | 出生年月 | 民族 | 籍贯 | |||||
| 专业 | 年级班级 | 入学时间 | |||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与本人关系 |
工作或学习 单位 |
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家庭情况 |
户籍所在地 | 户籍性质 | 家庭住址 | 联系电话（邮编） | |||||
| 农村（城市） | |||||||||
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受灾情况 |
1、因灾造成父、母死亡的 | 2、因灾造成父、母失踪的 | 3、因灾造成家庭重大损失的 | 4、因灾造成自身伤残的 | |||||
| 5、因灾造成家庭成员死伤的 | 6、其他（以上5种情形之外的其他情况） | ||||||||
| 班级审核 | 班主任（签字） 日期: | ||||||||
| 院系审核 | 院系负责人（签字） 日期： | ||||||||
| 学校审核及公示 | 学校负责人（签字） 日期： | ||||||||
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